Analyses bibliographiques

Os Odontoideum in Children: treatment outcomes and neurological risk factors.

Helenius IJ, Bauer JM, Verhofste B, Sponseller PD, Krengel WF, Hedequist D, Cahill PJ, Larson AN, Pahys JM, Anderson JT, Martus JE, Yaszay B, Phillips JH. J Bone Joint Surg Am. 2019; 101: 1750-60.

[2019]

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Analyse

La question posée est : quels sont les facteurs de risque de déficit neurologique et quel doit être le traitement de l’os odontoïdeum chez l’enfant.

Etude rétrospective multicentrique sur 17 ans rédigée par Ilkka Helenius (Finlande) avec le soutien de 10 centres US.

L’os odontoïdeum, os corticalisé situé sur le rebord supérieur d’une dent hypoplasique de C2, est souvent cause d’instabilité C1-C2. Deux formes sont rappelées :

  • L’os odontoïdeum orthotopique : il se déplace avec l’arc antérieur de C1.
  • L’os odontoïdeum dystopique : il est fonctionnellement fixé au basion et se déplace avec le crâne.

102 patients avec un suivi minimum de 2 ans sont séparés en deux groupes :

  • Traitement non opératoire, 31 cas (9 idiopathiques, 22 syndromiques), âge moyen 7 ans au début du traitement.
  • Fusion chirurgicale, 71 cas (34 idiopathiques, 37 syndromiques dont 17 syndromes de Down), âge moyen 11 ans.

30 enfants présentaient des signes neurologiques :

  • Sur les clichés radiologiques dynamiques flexion-extension de profil ou IRM, 28 patients présentaient
    • soit une laxité avec une distance AAD (atlanto-axial distance) > 5mm ;
    • soit un espace pour la moelle ≤ 13mm ;
  • 2 ont présenté un déficit neurologique transitoire à la suite d’un traumatisme mineur. Ils avaient une articulation atlanto-axiale stable et un espace normal pour la moelle. Traités par immobilisation, ils sont redevenus asymptomatiques.

Les 9 patients « idiopathique sans instabilité » sont restés stables et sans déficit neurologique au recul.

Les critères de risque neurologique sont :

  1. AAT > 5mm et/ou espace médullaire ≤ 13mm = indication chirurgicale formelle ;
  2. os odontoïde dystopique versus orthopique ;
  3. patient syndromique versus idiopathique.

Traitement non opératoire (31 patients)

  • 27 cas sans indication chirurgicale (AAT ≤ 5mm et espace médullaire > 13mm) : tous asymptomatiques au recul. Sur 9 restrictions d’activité sportive, 6 ont ensuite été autorisés à reprendre des sports ;
  • 3 patients instables (2) ou devenu instable (1) : un refus de chirurgie (NF1), deux cas avec signes neurologiques ;
  • Le dernier patient avec refus de chirurgie est resté asymptomatique malgré une instabilité de 7,6mm.

Traitement chirurgical (71 patients)

  • 50 fusions postérieures C1-C2, 21 fusions occipito-cervicales ; 19 décompressions postérieures et une odontoïdectomie par voie antérieure complémentaires ;
  • 64 instrumentations rigides (vis) et 7 par fils sous lamaires.

21 complications dont :

  • 12 pseudarthroses (3/7 fils sous lamaires versus seulement 9/64 instrumentations rigides) ;
  • 4 déficits neurologiques péost-opératoires (tous de la forme « os dystopique ») ;
  • complications plus nombreuses (significatif) chez les enfants au-delà de 10 ans, et chez ceux avec un syndrome de Down.

Conclusion

Une instabilité AAD (> 5mm) et/ou un canal médullaire étroit (≤ 13mm) sont associés à un risque de déficit neurologique 8 fois plus élevé qu’un canal stable et large. C’est une indication chirurgicale de fusion vertébrale postérieure avec, de préférence, une instrumentation rigide et avant l’âge de 10 ans.


DOI

https://doi.org/10.2106/JBJS.19.00314

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